01

　　护理程序步骤

　　护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。

　　02

　　资料收集的方法

　　①观察；

　　②交谈；

　　③体格检查；

　　④查阅相关资料。

　　03

　　病室适宜的温度湿度

　　（1）病室温度一般保持在18—22℃为宜。新生儿及老年患者，室温保持在22—24℃为宜。

　　（2）病室湿度一般保持在50%一60%为宜。

　　04

　　常用卧位种类

　　（1）去枕仰卧位：适用于昏迷或全麻未清醒的患者；椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。

　　（2）中凹卧位：适用于休克患者。

　　（3）屈膝仰卧位：适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的患者。

　　（4）侧卧位：适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查的患者；臀部肌内注射的患者。

　　（5）半坐卧位：适用于心肺疾病所引起呼吸困难的患者；胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者；某些面部及颈部手术后的患者；恢复期体质虚弱的患者。

　　（6）端坐位：适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。

　　（7）俯卧位：适用于腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时的患者；脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者；胃肠胀气导致腹痛的患者。

　　（8）头低足高位：适用于肺部分泌物引流的患者；行十二指肠引流术的患者；妊娠时胎膜早破的患者；跟骨或胫骨结节牵引的患者。

　　（9）头高足低位：适用于颈椎骨折作颅骨牵引的患者；颅脑手术后的患者。

　　（10）膝胸卧位：适用于肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的患者；需矫正胎位不正或子宫后倾的患者；促进产后子宫复原。

　　（11）截石位：适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者，产妇分娩。

　　05

　　特殊患者更换卧位时注意事项

　　（1）对有各种导管或输液装置者，l应先将导管安置妥当，翻身后仔细检查，保持导管通畅。

　　（2）颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动；翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。

　　（3）颅脑手术者，应该取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧烈翻动，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者突然死亡。

　　（4）石膏固定者，应该注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况，防止受压。

　　（5）一般手术者，翻身时应该先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压。

　　06

　　约束具使用时注意事项

　　（1）严格掌握应用指征，注意维护患者自尊。

　　（2）向患者及家属说明使用约束具的目的、操作要点及注意事项，以取得理解和配合。

　　（3）约束具只能短期使用，并定时松解，协助患者经常更换体位。

　　（4）使用时肢体处于功能位置；约束带下需垫衬垫，松紧适宜；密切观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，促进血液循环。

　　（5）记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间。

　　07

　　疼痛评估内容

　　①疼痛的部位；

　　②疼痛的时间；

　　③疼痛的性质；

　　④疼痛的程度；

　　⑤疼痛的表达方式；

　　⑥影响疼痛的因素；

　　⑦疼痛对患者的影响，有无伴随症状等。

　　①数字式评定法；

　　②文字描述式评定法；

　　③视觉模拟评定法；

　　④面部表情测量图。

　　08

　　用0-5文字描述法评估疼痛

　　0级无疼痛。

　　1级轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。

　　2级中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。

　　3级.重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。

　　4级剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状。

　　5级无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。

　　09

　　机体活动能力分度

　　0度：完全能独立，可自由活动。

　　1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）。

　　2度：需要他人的帮助、监护和教育。

　　3度：既需要有人帮助，也需要设备和器械。

　　4度：完全不能独立，不能参加活动。

　　10

　　肌力的分级

　　0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。

　　1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。

　　2级：可移动位置但不能抬起。

　　3级：肢体能抬离但不能对抗阻力。

　　4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。

　　5级：肌力正常。

　　11

　　为脉搏短的患者测量脉率

　　为脉搏短绌患者测量脉率，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，两人同时开始，由听心率者发出“起”“停”口令，计时l分钟。

　　12

　　测血压的注意事项

　　（1）定期检测、校对血压计。

　　（2）对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

　　（3）发现血压听不清或异常，应重测。

　　（4）注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。

　　13

　　测血压时袖带缠松紧对血压的影响

　　（1）袖带缠得过松，可使气袋呈气球状，有效的测量面积变窄，测得的血压值偏高。

　　（2）袖带缠得过紧，可使血管在未注气前已受压，测得的血压值偏低。

　　14

　　何为潮式呼吸

　　潮式呼吸是指呼吸由浅慢到深快，然后再由深快到浅慢，经过一段时间的呼吸暂停（5^-3秒），又重复以上的周期性呼吸，周而复始似潮水起伏。

　　15

　　冷疗的禁忌部位

　　（1）枕后、耳廓、阴囊处：以防冻伤。

　　（2）心前区：以防引起反射性心率减慢、心房纤颤或房室传导阻滞。

　　（3）腹部：以防腹泻0

　　（4）足底：以防反射性末梢血管收缩而影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。

　　16

　　热疗的禁忌症

　　（1）未明确诊断的急性腹痛。

　　（2）面部危险三角区的感染。

　　（3）各种脏器出血。

　　（4）软组织损伤或扭伤的初期（48h内）。

　　（5）皮肤湿疹。

　　（6）急性炎症反应，如牙龈炎、中耳炎、结膜炎。

　　（7）金属移植物部位。

　　（8）恶性病变部位。

　　17

　　鼻饲前应评估内容

　　（1）胃管是否在胃内且通畅，确定胃管在胃内后方可注入。

　　（2）有无胃储留的现象，若抽出的胃内容物>100ml，则暂停鼻饲。

　　18

　　正常人24h尿量

　　正常人24h尿量约1000一2000ml，平均1500ml.

　　多尿：指24h尿量经常超过2500ml.

　　少尿：指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml.

　　无尿：也称尿闭，指24h尿量少于100ml或12h内无尿。

　　19

　　24h尿标本的采集方法

　　（1）晨7点排空膀胱，此后的尿液全部收集于一个大的清洁容器内（如干净的痰盂），至次日晨7点，将最后一次尿液排入容器内，测量总量并记于化验单上。

　　（2）将全部标本混合均匀，从中取出20ml左右的标本，放在洁净干燥的容器内尽快送检。

　　（3）某些特殊化验，需视具体情况添加防腐剂。

　　20

　　常见病理性尿色变化

　　（1）血尿：颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关，含红细胞量多时呈洗肉水色。

　　（2）血红蛋白尿：大量红细胞在血管内破坏，呈浓茶色、酱油样色。

　　（3）胆红素尿：尿呈深黄色或黄褐色，振荡尿液后泡沫也呈黄色。

　　（4）乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳白色。

　　（5）脓尿：尿液中含有脓液，呈白色絮状浑浊并可见到所含脓丝。

　　21

　　病情观察的主要内容

　　（1）一般情况的观察：发育与体型、饮食与营养状态、面容与表情、体位、姿势与步态、皮肤与黏膜等。

　　（2）生命体征的观察。

　　（3）意识状态的观察。

　　（4）瞳孔的观察。

　　（5）心理状态的观察。

　　（6）特殊检查或药物治疗的观察。

　　（7）分泌物、排泄物及呕吐物的观察。

　　22

　　判断不同程度的意识障碍

　　（1）嗜睡：最轻程度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快人睡。

　　（2）意识模糊：其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

　　（3）昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神经、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。

　　（4）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反

　　应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。

　　（5）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。

　　23

　　判断瞳孔大小

　　自然光线下，瞳孔直径为2-5mm，平均为3-4mm.

　　病理情况下，瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于Imm为

　　针尖样瞳孔。瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大。

　　24

　　氧疗类型及适用患者

　　（1）低浓度氧疗：吸氧浓度<40%。适用里：低氧血症伴二氧化碳储留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。

　　（2）中等浓度氧疗：吸氧浓度为40%一60%0适用于有明显通气/灌流比例失调或显著弥散障碍的患者，如肺水肿、心肌梗死、休克等。

　　（3）高浓度氧疗：吸氧浓度>60%以上。适用于单纯缺氧而无二氧化碳储留的患者，如成人呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段。

　　（4）高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以2—3kg/平方厘米“的压力给予的氧吸入，如一氧化碳中毒、气性坏疽等。

　　25

　　氧疗注意事项

　　（1）重视病因。

　　（2）保持呼吸道通畅。

　　（3）选择合适的氧疗方式。

　　（4）注意湿化和加温。

　　（5）定时更换和清洁消毒，防止污染和导管堵塞。

　　（6）氧疗效果评价。

　　（7）防止爆炸与火灾。

　　26

　　氧气浓度与氧流量换算

　　氧气浓度（%）=21+4*氧流量（L/min）

　　27

　　氧气雾化吸入注意事项

　　（1）摆正确使用供氧装置，注意用氧安全，氧气湿化瓶内勿盛水，以免药液被稀释影响疗效。

　　（2）雾化时指导患者用嘴深长吸气后屏气1---2秒，用鼻呼气，氧气流量6—8L/min.

　　（3）注意观察患者痰液排出情况，雾化后协助患者清洁口腔。

　　28

　　下肢深静脉血栓形成的临床表现及预防

　　临床表现：

　　（1）患肢肿胀，伴皮温升高。

　　（2）局部剧痛或压痛。

　　（3）Humans征阳性，作跺关节过度背屈试验可致小腿剧痛。

　　（4）浅静脉扩张。

　　预防措施：

　　（1）适当运动，促进静脉回流。长期卧床和制动患者，加强床

　　上运动；术后患者早期下床活动；血液处于高凝状态者，可预防性应用抗凝药物。

　　（2）保护静脉：长期输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺。尽量避免在下肢静脉输液。

　　（3）戒烟。

　　（4）进食低脂、高纤维饮食，保持大便通畅。

　　29

　　护理文件记录基本原则

　　（1）及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以保证记录的时效性。如因抢救未能及时记录的，应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

　　（2）准确：内容真实、无误，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间。

　　（3）完整：眉栏、页码须填写完整。记录连续，不留空白。每项记录后签全名。

　　（4）简要：重点突出、简洁、流畅，使用医学术语和公认的缩写。

　　（5）清晰：按要求分别使用红、蓝笔书写，字迹清楚，字体端正，保持整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。

　　30

　　静脉穿刺工具分类

　　根据导管置人的血管类型可分为：外周静脉导管、中心静脉导管。

　　根据导管的长度可分为：短导管、中等长度导管、长导管。

　　31

　　静脉留置导管冲管及封管

　　（1）冲管方法：

　　冲管液通常为生理盐水，采用脉冲式冲洗方法。外周留置针可使用5ml注射器进行冲管；picc导管应用10ml以上的注射器进行冲管。冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍。

　　（2）封管方法：

　　①钢针方法：将针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩0.5—1ml时，一边推封管液，一边拔针头（推液速度大于拔针速度），确保留置导管内充满封管液，使导管内无药液或血液。

　　②无针接头方法：冲管后拔除注射器前将小夹子尽量靠近穿刺点，夹毕小夹子拔除注射器。

　　32

　　常见输液反应的临床表现

　　（1）发热反应：

　　多发生在输液后数分钟至1小时。表现为发冷、寒战、发热。轻者体温在38℃左右，停止输液后数小时内可自行恢复正常；严重者初起寒战，继之高热，体温可达40℃以上，并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状。

　　（2）急性肺水肿：

　　患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出。听诊肺部布满湿锣音，心率快且节律不齐。

　　（3）静脉炎：

　　沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

　　（4）空气栓塞：

　　患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛.随即发生呼吸困难和严重的发给，并伴有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡音”。

　　33

　　输液急性肺水肿的原因及处理措施

　　原因：

　　（1）输液速度过快，短时间内输人过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起。

　　（2）患者原有心肺功能不良。

　　处理措施：

　　（1）立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。如病情允许可使患者端坐，双腿下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。

　　（2）给予高流量氧气吸人，一般氧流量为6—8L/min.同时湿化瓶内加人20%---30%的乙醇溶液。

　　（3）遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管药物。

　　（4）必要时进行四肢轮扎。用橡胶止血带或血压计袖带适当加压以阻断静脉血流，每5—10min轮流放松一个肢体上的止血带，可有效减少静脉回心血量。症状缓解后，逐渐解除止血带。

　　34

　　输液中空气栓塞患者采取体位

　　应将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位。该体位有利于气体浮向右心室尖部，避开肺动脉人口，随着心脏舒缩，将空气混成泡沫，分次少量进人肺动脉内，逐渐被吸收。

　　35

　　甘露醇使用中的注意事项

　　（1）严禁作肌内或皮下注射，避免药物外漏引起皮下水肿或组织坏死。

　　（2）不能与其他药物混合静滴.

　　（3）静脉滴注时，宜用大号针头，250ml液体应在20—30min内静滴完毕。

　　（4）在应用脱水剂的过程中，应密切观察出人量、血压、脉搏、呼吸，做好记录。

　　（5）可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。

　　36

　　红细胞膜上抗原的种类及血型

　　（1）A型：红细胞膜上只有A抗原者。

　　（2）B型：红细胞膜上只有B抗原者。

　　（3）AB型：红细胞膜上有A,B两种抗原者。

　　（4）O型：红细胞膜上既无A抗原，也无B抗原者。

　　37

　　成分输血的注意事项

　　（1）某些成分血，如白细胞、血小板等（红细胞除外），存活期短，以新鲜血为宜，必须在24h内输人体内（从采血开始计时）。

　　（2）除血浆和白蛋白制剂外，其他各种成分血在输人前均需进行交叉配血试验。

　　（3）输血前根据医嘱给予抗过敏药物。

　　（4）如患者在输成分血的同时，还需输全血.则应先输成分血，后输全血，以保证成分血能发挥更好的效果。

　　38

　　常见的输血反应

　　①发热反应；

　　②过敏反应；

　　③溶血反应；

　　④大量输血反应；

　　⑤细菌污染反应；

　　⑥疾病感染等。

　　39

　　输血过敏反应的处理

　　（1）轻度过敏反应，减慢输血速度，给予抗过敏药物。

　　（2）中、重度过敏反应，应立即停止输血，皮下注射0.1%肾上腺素。0.5—1ml，静脉注射地塞米松等抗过敏药物。

　　（3）呼吸困难者给予氧气吸人，严重喉头水肿行气管切开。

　　（4）循环衰竭者给予抗休克治疗。

　　40

　　输血溶血反应原因及处理

　　原因：

　　（1）输入了异型血。

　　（2）输入了变质血。

　　（3）Rh因子所致溶血。

　　处理措施：

　　（1）立即停止输血，并通知医生。

　　（2）给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗。

　　（3）将余血、患者血标本和尿标本送化验室进行检验。

　　（4）双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾小管痉挛，保护肾脏。

　　（5）碱化尿液：静脉注射碳酸氢钠溶液。

　　（6）严密观察生命体征和尿量，插入导尿管，检测每小时尿量，做好记录。

　　（7）若出现休克症状，应进行抗休克治疗。

　　（8）心理护理：安慰患者，消除其紧张、恐惧心理。