11.有外伤的危险

【定义】

个体适应好和（或）防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态。

【相关因素】

1.与头晕/眩晕有关。

2.与疲乏、无力有关。

3.与意识改变有关。

4.与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关）。

5.与平衡障碍有关。

6.与肢体活动障碍有关。

7.与缺乏防护知识有关。

8.与癫痫有关。

9.与精神障碍有关。

【预期目标】

1.病人及家属能描述潜在的危险因素。

2.病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。

3.病人不发生意外。

【护理措施】

1.向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用呼叫系统。

2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。

3.将病人的常用物品置于易拿取的地方。

4.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。

5.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。

6.病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴，并给予搀扶。

7.对长期卧床的病人，嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位。

8.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指导病人正确使用。

9.给病人加床档、防止坠床。

10.给病人运用保护性约束带。

11.督促、协助病人按时服用镇痛药，并注意观察用药后效果。

12.功能锻炼时，行走、站立练习时间为次/日，分/次。

13.观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。

14.病人抽搐发作时，应及时使用牙垫，防止舌咬伤。

15.病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。

12.有废用综合征的危险

【定义】

由于治疗需要或不可避免地局部或全身不能活动，病人处于骨骼，肌肉运动系统功能退化的危险状态。如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。

【相关因素】

1.与重度营养不良有关。

2.与无力活动有关。

3.与长期卧床有关。

4.与活动减少有关。

5.与缺乏正确训练有关。

6.与瘫痪有关。

7.与剧痛有关。

8.与限制活动有关。

9.与大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。

【预期目标】

1.病人能说出废用后果。

2.病人能正确使用康复训练器具。

3.病人显示主动进行康复训练。

4.病人不出现废用综合征。

【护理措施】

1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。2.向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。

3.计划病知道病人主动活动。

4.鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼，按摩疗法。

5.经常给病人翻身或改变体位，翻身时注意观察皮肤状况。

6.保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。

7.必要时按计划给予疼痛控制方法，减轻病人痛苦。

8.经常与病人交谈，帮助病人树立信心，并给予必要的感官刺激。

13.口腔黏膜改变

【定义】

指个体口腔黏膜/组织已发生破损。

【依据】

1.口腔黏膜、牙龈舌面已发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。

2.主诉口腔内疼痛不适。

【相关因素】

1.与机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、使用舌钳、开口器）有关。

2.与禁食有关。

3.与感染（发烧）有关。

4.与唾液分泌减少有关。

5.与张口呼吸有关。

6.与化学损伤有关（服毒、刺激性药品）。

7.与头颈部放射治疗有关。

【预期目标】

1.病人主诉疼痛（不适）感减轻（消失）。

2.口腔内溃疡（糜烂、炎症）愈合。

3.口腔黏膜/组织水肿（出血、结痂、干裂）消除。

4.病人（家属）能列举2种以上清洁口腔卫生的方法。

【护理措施】

1.观察并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的情况及口腔唾液PH值的变化，需要时做咽拭子培养。

2.给予口腔清洁护理，改善口腔卫生（根据病情指导病人采取刷牙、清洁、漱口、冲洗等不同方式）。

3.黏膜破溃者，根据唾液不同PH值采用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。

4.进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。

5.提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫，过冷的食物。

6.向病人介绍口腔卫生保健知识。

14.有口腔黏膜改变的危险

【定义】

个体存在引起口腔黏膜组织受损的危险因素。

【预期目标】

1.病人能积极配合口腔清洁护理。

2.病人能说出2种以上预防口腔粘膜改变的方法。

3.病人口腔黏膜/组织维持正常状态。

【护理措施】

1.向病人及家属讲解口腔黏膜/组织改变的危险因素。

2.具体介绍消除危险因素的有效措施。

注：其余内容参考“口腔黏膜”的护理措施。

15.活动无耐力

【定义】

个体无足够的能量耐受或完成日常活动。

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